Inscription
au plan
canicule

La ville d’Épernon vous appelle à la plus grande vigilance lors des possibles fortes chaleurs à venir.

Le Centre Communal d’Action Sociale (C.C.A.S.) et les services municipaux invitent les plus fragiles (ou leurs proches) à se signaler en mairie afin d’être inscrits sur le registre nominatif « plan canicule ». Ainsi, en cas de déclenchement du « plan de crise chaleur extrême » par les services de l’État, les agents de la ville pourront prendre contact avec vous. Vous pouvez également inscrire un de vos proches.

Complétez ce formulaire pour vous inscrire au plan canicule :

Demandeur

Nom du bénéficiaire :(Nécessaire)
Adresse :(Nécessaire)
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Situation familiale :(Nécessaire)

Je sollicite mon inscription(Nécessaire)
Je demande mon inscription :(Nécessaire)

En cas d'urgence, personne à prévenir :

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E-mail
Adresse

Services intervenants (aide à domicile, aide soignant, infirmier, kiné, téléassistance...)

portable de préférence
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